更換過程中,中油及巨路工程人員也要彼此呼口號確認,但施工時雙方未按照程序就直接動手維修,疑似電源線碰到金屬造成短路,自動安全閥誤動關掉輸送閥門,阻絕天然氣輸送,最後終釀成無氣可燒導致跳機的慘況。
- 電源供應器是提供自動安全閥啟動的電源,當天完成2台的更換後,拆除臨時跨接線時不小心觸碰金屬外殼,導致短路。
- 正常SOP在更換電源時應先轉換成手動,避免短路造成安全閥關閉。開關器主要功能是決定安全閥是自動或手動,一旦通電安全閥就為自動,若關閉電源,安全閥就只能用手動關閉閥門阻絕天然氣,但當天卻開啟通電。
- 安全閥系統因短路感應訊號異常,直接關閉安全閥,導致天然氣中斷供應。
- 安全閥關閉,通往大潭電廠的管線僅600公尺, 管線內天然氣只夠提供燃燒發電2分鐘,一旦燒完便會造成供氣壓力下降,電廠跳機引發大停電。