運安會說明,去年5月10日上午興富發建設的建物頂樓正在進行塔式起重機拆除作業,過程中以斜拉方式吊掛物件,導致桁架不當受力而扭曲斷裂,並墜落文心南路及入侵中捷軌道。
運安會說明,當日12時27分3秒事故列車停在月台時,桁架已入侵軌道,車站保全聽見撞擊聲,轉身察看月台發現軌道有煙灰,同時對講機向值班站長通報。
同時間,中捷行控中心出現10筆電力警告,但事故列車所在的軌道未因散落物影響而斷電,保全抵達月台確認軌道上掉落桁架,但月台未設置可供緊急停車的設備,故無法阻止列車離站。
12時27分29秒,事故列車發車,保全於12時27分31秒打算通知站務員停車,但保全使用的對講機無法直接與站務員通訊,僅能舉手示意站務員停車,而中捷並未規範緊急停車手勢,站務員沒能明白保全的意思。
後來站務員走至事故列車車頭,發現軌道上掉落桁架,於12時27分34秒呼叫行控中心停車,並以鑰匙開啟手動駕駛蓋板,打算按壓緊急煞車按鈕,但未能成功通報也未能成功開啟手動駕駛蓋板,12時27分46秒列車便撞上桁架,桁架則入侵車廂,擊中乘客貫穿窗戶,將一名乘客推出車廂掉至軌道區身亡,列車最終於12時27分52秒煞停,歷時49秒。
運安會表示,中捷五度錯過讓列車停止發車的機會,第一為手動駕駛可阻止列車出發,事故當天站務員雖有想到,但必須先以鑰匙手動開啟蓋板,需要15秒至16秒的作業時間,但列車在12秒就撞上桁架。
第二、三為,釋放把手與緊急按鈕也可阻止列車發動,但列車運轉中,操作把手被鎖定無法操作,均導致無法立即停車;第四,若以外力阻擋月台門關閉,便可阻止列車出發,但保全無受過相關訓練,沒能以此方法阻止列車出發;第五,緊急斷電箱也無法達到緊急停車的目的。
運安會坦言,中捷相關安全系統設計機制都無法發揮效果,沒辦法阻止列車出發,需重新檢視緊急停車規範;運安會建議中捷可於車站設置緊急停車鈕,改善人員緊急通訊用語與緊急停車決策的授權,以利人員在緊急狀況時立刻執行,同時明訂事故後巡檢的SOP,以釐清是否有人員仍受困或掉落車底。