高鳳仙、蔡培村調查指出，新北市政府歷次對樂活老人長照中心之評鑑均為甲等，消防檢查亦合格，但火災卻造成6死、28輕重傷。主要原因在於，火災當天，該中心火警受信總機之警示音響等按鍵遭人關閉，致火警警鈴及緊急廣播音響無法發出警鈴及廣播聲，錯失滅火及疏散良機；又該中心執勤照顧服務員（下稱照服員）人力不足，且無護理人員及本國籍照服員於現場值班，未能掌握報案及搶救先機，此外，該中心並無自動撒水系統，顯見聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式。
監委認為，該中心自當日上午1時起至火災發生時止，未依法隨時保持至少護理人員1人值班，及置日間8名、夜間4名照服員，僅有3名外籍照服員執勤，且無護理人員及本國人員，致外籍勞工因無法撥打119，而從8樓跑至1樓告知警衛協助報案，又因人員不足，未能掌握報案及搶救先機；上開疏失造成6人死亡、28人受傷之慘劇。
監委指出，該中心自2010年營運後，新北市政府對其近3年未進行夜間查核，6次稽查發現有照服員及護理人員不足、超收兩管住民（兩管即鼻胃管、導尿管）等違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且2012年及2015年之評鑑結果均為甲等。
監委強調，新北市政府雖實施18次消防安全檢查及防火安全宣導，但均依排定日程，事前通知受檢場所，故從未發現火警受信總機之警示音響等按鍵有被關閉情形。該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效，核有嚴重違失。
監委表示，老人福利機構分長期照護型機構及小型養護型機構，其應置之照服員人數，日間及夜間並不相同。對於日間及夜間之定義，衛福部未能訂制定符合老人福利機構照護特性及實際輪班需求之法規，逕援引刑事訴訟法第100條之3第3項規定「稱夜間者，為日出前，日沒後。」但每日之日出、日沒時間均不相同，夏季與冬季差異更大，此定義將使機構實際僱用人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時，均面臨難以執行之困境，核有不當。
此外，監委除了通過糾正新北市政府、衛福部外，也要求消防署檢討改善，現行消防安全設備設置標準，對於面積未達300平方公尺以上之機構，及2012年1月10日以前設立之機構，並未強制設置自動撒水設備，其自動滅火能力即嫌不足。消防署允應研議上開機構設置簡易自動撒水設備之可行性，因其非現行法定消防設備，消防署及衛福部亦應研議，或評估納入規範或改善計畫之必要性，以及評估有無輔導、獎勵老人福利機構設置相關設備之需要。
