嚴德發在書面報告中指出，衛福部疾管署於4月3日發布新冠肺炎通報，新增 「嗅味覺異常」等項目，國防部於6日持續宣導， 並於7日令轉發防疫管控指導予艦指部，其中包含「乾咳、腹瀉、嗅味覺異常」可能亦為新冠病毒的癥候等內容，艦指部4月9日才以包裹式軍網電郵傳送支隊。
報告坦言，航行途中，因隨艦醫官未接獲衛福部4月3日所發布的最新疫情資訊，致未察覺喪失味、嗅覺亦為新冠肺炎的臨床癥候；另外，4月9日獲得新增肺炎通報定義後，亦未能回溯追蹤曾喪失嗅、味覺症狀人員。
報告也指出，海軍事前防疫措施規劃不足，艦指部為因應新冠肺炎及流感防疫，雖訂有單位及個人防範措施，但均僅針對境內防範措施，未針對執行遠航任務期間，在行前訂立防疫措施與相關標準作業程序，以致敦睦艦隊即將訪抵左營港前，所適用的檢疫程序、入境條件仍不明確，不得不以比照其他部會的規定辦理，顯然事前規劃不足。
報告也說，這些因素經國防部初步調查確認，海軍敦睦支隊在行前、執行任務期間及休假前的聯合檢疫工作皆未落實風險管理，導致未能捍衛各道防疫關口，引發社會指摘，嚴重斲傷國軍形象。
