監察院調查報告指出,衛福部及新北市府有6大缺失,其中2項直指衛福部、新北市府的規定,包含衛福部制定「居家隔離通知書」範本中,有「緊急避難外出不予處罰」之規定,但恩恩案當時適用之範本上,「緊急避難」例示文字為「火災、地震」,易使一般民眾認為限於天災;另外,兒科急重症醫學專家提出建議,相關隔離感染管制措施係為成人設計,沒有考量到兒童的特殊情況,缺乏彈性。
此外,1922防疫專線面對家屬緊急卻聯繫無門的送醫請求,未能明確傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」「情況危急得自行就醫」的訊息,儘管衛福部稱因業務量大作業不及,但疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道,難卸委辦機關之責,衛福部難辭督導不周之咎。
對此,莊人祥回應,有關監察委員糾正2022年4月21日修正前「居家隔離通知書」範本之規範用語有欠明確,指揮中心完成居家隔離通知書」修正,明確增列「或需緊急外出就醫」,後續將審慎注意規範用語明確性。
另外1922防疫專線方面,莊人祥表示,該專線主要針對疫情通報與傳染病諮詢服務,後續也已經精進相關作業流程,但要如何去在這麼多案件狀況下,增加緊急、危急案件處理的部分,疾管署會再行研議。
莊人祥說明,疾管署為協助偶有緊急就醫需求,俾利後續追蹤管理,疾管署於2022年6月30日經諮詢急診醫學會專家及參考內政部消防署相關救護應變指引後,就1922專線實際作業情形精進作業流程;若進線民眾有緊急就醫需求,客服人員除先建議民眾直接撥打119或衛生局防疫專線外,增列民眾如有意識不清、喘或呼吸困難、持續胸痛/胸悶任一項症狀時,客服中心簡單填寫基本資料及症狀概述後立即後送相關單位並以電話通知,並律定客服中心此類後送案件通話結束後至案件通報資料登錄於系統之作業時間以10分鐘為原則,並視實際執行狀況彈性調整。