近日,長峰醫院重大火災事故調查報告出爐,經國務院事故調查小組調查認定,起因是因醫院違法實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂,加上施工單位違規作業、現場安全管理缺失,應急處置不當,地方黨部政府、相關部門職責不落實,導致重大生產安全責任事故。
事故調查報告進一步指出,釀成大火直接原因,是北京長峰醫院改造工程施工現場,施工單位違規進行「自流平地面施工」、「門框安裝切割交叉作業」,環氧樹脂底塗材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物,遇角磨機切割金屬淨化板產生的火花發生爆燃;引燃現場附近可燃物,產生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料,部分防火分隔未發揮作用,固定消防設施失效,致使火勢擴大、大量煙氣蔓延;加之初期處置不力,未能有效組織高層病患疏散轉移,造成重大傷亡。
調查報告也針對事故提出5方面改善措施,實際扛起防範化解重大風險政治責任,著力補齊醫療衛生機構安全管理短板,堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞,全面織牢、織密消防安全風險防控網,加速提升基層第一線緊急處置能力及水準。