刑法19條訂出「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致欠缺辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰」，被告犯案當下的精神狀態，因此成為無罪、或減刑的關鍵。刑法19條的機制，需仰賴精神醫師鑑定疾病的生理原因，確認是否構成「精神障礙或其他心智缺陷」；而這樣的生理原因是否影響一個人的辨識及控制能力，導致失去或降低責任能力，則是由法官來判斷。
【沈正哲番外篇】精神疾病犯罪判重判輕差在哪？ 刑法19條的難處
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在隨機殺人等重大社會案件中，行凶者的精神狀態，往往成為罪責根據，而其中供法官判決參考的精神鑑定，也成為重要關鍵。當社會因行凶畫面和情節陷入憤怒，精神鑑定的結果多被放大檢視、挑戰，甚至被視為讓殺人者脫罪的方法，如此也讓精神科醫師常需面對極大的考驗。
法理上雖如此設定，但實務上法官、醫生的工作並未如此涇渭分明。「我們沒辦法定義要怎麼測量辨識跟控制能力，當光是測量的定義都不精準了，就沒辦法給出很精確的答案，」彰化基督教醫院精神部主任王俸鋼比喻，衡量一人的聰明程度有不同指標，有人用IQ測驗、有人用大學考試成績，兩種選擇沒有對錯，只是工具不同，「你可以用各種不同的工具跟定義，讓這個結果有非常不一樣的解讀，事實上兩邊都沒有亂講，因為本質就是測驗工具的不同，操作定義的不同，出來的結果不一樣。」
除了量測工具不同，界定辨識控制能力減損或喪失的定義也不同，意思是，一人究竟病到什麼程度，才構成無罪要件？台北市立聯合醫院松德院區院長楊添圍分析常見不同立場的差別：「有一些醫師認為，法律條文規定是要他真的不知道這件事是違法的，或是完全控制不住自己（才構成無罪），所以他可能會問被告知不知道這件事是違法的？知不知道殺人是錯的？另一派的醫師比較強調病理特徵夠了就不用負責任，對臨床醫師而言，即使這麼嚴重的精神疾病，你問他打人殺人是不是錯的，大概九成九還是會說是錯的，可是重點在於他當下感受的不是這麼是非分明的世界，根本就腦子混亂了…其實病人即使再混亂，大家還是知道有些事是不能做的，可是他們就是生病了。」
被告是否失去辨識或控制能力、導致犯行，關係到是否一犯罪者是否無罪，這也成為法庭上的「終極問題」。許多精神科醫師坦言，每次參與重大案件鑑定，往往無可避免必須面對法官提出這項終極問題，讓他們十分困擾。
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