【失能險理賠爭議1】1級殘與7級殘理賠差700萬 家屬累跑法院才要回來

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殘扶險改名失能扶助險後更熱銷,市場詢問度高。
殘扶險改名失能扶助險後更熱銷,市場詢問度高。
近幾年殘扶險改名為失能扶助險後,買氣大躍升,尤其去年伴隨業者陸續停售保證給付商品後,更是讓保險公司接單接不完。只是,這麼一張讓眾保戶搶買的商品,真的在發生事故後,能照顧自己及家人的生活嗎?
何先生2016年向同家保險公司買了2張殘廢照護險,也就是大家所熟知的「失能扶助險」前身,不幸半年後確診罹患下頷腺癌,隔年2月因癌症轉移,病情惡化到無法吞嚥進食,由負責診治的義大醫院確診為永久喪失咀嚼、吞嚥功能,僅能靠胃鼻管進食流質飲食,並需專人照顧,不幸到了5月,何先生不敵病魔離世。
事後家屬申請保險理賠,卻發現保險金大縮水。原來家屬認為何先生是「永久喪失咀嚼、吞嚥功能」,屬於給付比例100%的1級殘,按照保額跟條款約定,保險公司應賠108萬元的「殘廢保險金」(1至11級殘所賠付的一次性保險金),和180個月的「殘廢扶助金」(1至6級殘所賠付的定期性保險金,如每年或每月給付),共745萬餘元。
但保險公司卻主張保戶的咀嚼、吞嚥機能不算永久喪失,只是「遺存障害」,屬給付比例40%的7級殘,僅願意理賠43萬2,000元的「殘廢保險金」,且因非1至6級殘,沒有理賠「殘廢扶助金」。
這一來一往間,理賠金相差逾700萬元,家屬無法接受,他們怎麼也沒料想到,買了以為可以讓人安心的保單,居然須為了爭取理賠大費周章跑法院。
何先生的爭議並非特例,金融消費評議中心處長陳豐年指出,失能險理賠爭議大多出現在失能等級認定,尤其很多保戶都忽略保單條款的文字備註。其中遇到爭議最常被拿出來討論的,就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條:在被保險人發生事故後,「經6個月治療後症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」、「但立即可判定者不在此限」。
法院在審理何先生的爭議時,另外就判定過程送高雄長庚醫院鑑定,而長庚醫院回覆,喪失咀嚼、吞嚥功能的判定應從病患完成放療後追蹤滿6個月(何先生追蹤4個月,義大醫院認為提早發生症狀固定),如果提前開立相關證明,應有詳細的臨床評估記錄跟檢查報告。
所幸法院對照義大主治醫師歷次的追蹤病歷,認為何先生身體狀況已惡化,喪失功能很難恢復,因此不受6個月觀察、治療的限制,結果判賠1級殘,保險公司要再理賠700多萬元。陳豐年表示,「治療後症狀固定」是失能險理賠的要件,至於治療時間需不需要滿6個月,或者是不是符合立即可判定者不受限制,通常須依個案認定。

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