理財最前線／搞錯恐影響理賠金額　新制實支險申請順序揭密

「去年7月，實支實付醫療險（以下簡稱實支險）理賠新制度上路後，我考量到早年買的住院醫療實支險保額僅5萬元太低，又買了保額30萬元的住院醫療實支、加上5萬元保額的意外醫療實支；今年出了車禍，醫療費用總共花了36萬元，最後拿到40萬元的理賠金。還好有加買保險，否則負擔不小。」林先生說。

「倒是過程中，竟因送理賠的先後順序不同，理賠金整整差了4萬元。」林先生比出四的手勢認真地說，「還好業務員有發現，教我重送理賠，才能拿到比較多的保險金。」發生事故，卻因理賠時送保險公司的順序不同，而造成保戶可以拿到的理賠金有差異，這是怎麼一回事？

申請順序　先新再舊

自從去年7月實支實付商品採用「正本收據理賠」、以符合損害填補原則之後，保戶申請理賠時，確實容易出現理賠金額不一的狀況，尤其手邊同時有新制實施後與舊制（2024年7月1日後簡稱新制，2024年7月1日前簡稱舊制）時期買的實支實付險保單，最容易發生類似狀況。

全球人壽解釋，主要原因在新制實支商品要提供「正本收據留存證明」及「差額證明」，但舊制只需要提供「差額證明」即可。

正本收據留存證明的意思是，第一家保險公司收到醫療收據正本後，會開立正本收據留存證明出來，此證明是告訴第二家保險公司「我收到正本收據了，正本在我這」；而該正本收據留存證明只能用來向新制實施後所買的不同性質保單（如意外與住院即為不同性質）申請理賠。

至於差額證明，則是為釐清第一家保險公司理賠不足額的部分，以此告訴第二家保險公司還差了多少金額可以再賠付，例如醫療收據是12萬元，第一家理賠了10萬元，差額證明將會是2萬元，保戶可拿著差額證明去向第二家保險公司申請這筆金額。

以林先生為例，如果他先拿醫療收據向新制實支險申請理賠，不論是先申請意外實支險、還是住院醫療實支險，都可以拿到正本收據留存證明及差額證明，再拿著此兩張單據向第二家、第三家申請理賠。因林先生是車禍意外出險，他買的新制意外實支（保額5萬元）及住院醫療實支（保額30萬元）都可申請理賠，且因為兩張保單性質不同，能單獨理賠，加上以差額證明向舊制實支險（保額5萬元）申請理賠，因此總計可拿到40萬元理賠金。

但是若林先生先拿正本醫療收據向舊制住院醫療實支險申請理賠，由於正本收據會被舊制保險公司收走，林先生就沒有正本醫療收據能向第二、第三家申請理賠。且據規定，舊制保險公司無法開立正本收據留存證明，只會提供差額證明給林先生，讓他持此證明向後續第二、第三家保險公司申請，而依據實支實付損害填補原則，林先生只能拿到已付出的醫療費用36萬元。

2年之內　可重調整

所幸如果發現理賠金額因為新制、舊制保單而出現落差，是可重跑理賠程序的。全球人壽解釋，依據保單條款規定，保戶能在請求日（事故發生日）起2年內向保險公司申請理賠，若出現問題，也只要在此期限內向保險公司申請退回文件，將理賠金額匯款給保險公司，並返還各保險公司原已開立的差額證明後即可。

台灣人壽表示，實支實付新制的精神，雖是為了更符合損害填補原則而立，但是若投保額度足夠，保險公司的實付金額仍有可能會超過保戶的實支保額；事實上，保險公司也會提醒保戶留意新、舊制實支理賠的落差。

再則實支新制上路，也不是所有實支商品都必須符合正本收據理賠的規定。包含海外留學生綜合險、機車險、及住宅火險中的實支傷害醫療險、學生平安險、旅平險、團險、微型保險附加的傷害險等，都不限定僅能以正本醫療收據理賠。

至於大家很擔心過去購買的實支醫療險，是否會受到新制實施而影響理賠金？全球人壽表示，法令不溯及既往，在舊制時期投保的副本實支實付商品，都還是可以用副本收據申請理賠，就算是1年期商品，只要續保，仍依保單條款約定以副本理賠。

僅3人壽　能雙實支

舉例來說，過去有買一張正本收據理賠、一張副本收據理賠的住院醫療實支險（俗稱雙實支），手術住院醫療費用是10萬元，由於兩者單獨理賠，保戶仍可拿到20萬元的理賠金。

雖然隨著去年新制上路，雙實支已經走入歷史，不過，保戶還是有機會搭到雙實支，讓每筆醫療收據都採單獨理賠。禾亞保經業務副總陳俐縈指出，目前仍有3家保險公司：新光人壽、台新人壽、遠雄人壽，願意當保戶第二張住院醫療實支險；也就是說，如果現在手上的保單是副本收據理賠的住院醫療實支險，不妨考慮這3家保險公司的保單，搭成雙實支理賠。

值得一提的是，新制規定的實支險採正本醫療收據、差額理賠的方式，是針對同一險種，至於不同性質的險種則採單獨理賠。陳俐縈舉例，倘保戶因「意外」事故住院花費10萬元，可同時申請意外實支與住院實支在限額內理賠，如果兩張保單保額各10萬元，保戶即有機會拿到20萬元理賠金。

但若因「疾病」住院、醫療費用10萬元，那麼，於新制實施後購買的住院醫療實支險一律採差額理賠，保戶最高只能拿到已支付的醫療費用10萬元。

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