監委趙永清今在記者會上說明,歷經約半年時間,包括約談恩恩爸以及新北市議員陳情與前消防員提出資料等,外界與家屬質疑約有3方向,一是新北市府是否有按照適當指引、有否延誤?二是事發後續新北市府未提供恩恩爸關鍵錄音檔,三是當時恩恩爸前往消防局視察的情況模擬「大聲問案」有造假之嫌。
趙永清說明,調閱4月14日通聯紀錄,重點在於消防局2次聯絡衛生所與3次聯繫衛生局均未接通,直到離第一次報案25分鐘後才終於聯絡上衛生局,中間歷經多次轉接等,派車時已經為晚間7點11分並於18分抵達恩恩住家,此外1922是在晚間8點44分才登錄通報資料。
趙永清指出,調查過程中他們也有去了解其他縣市包括台北、桃園、基隆的作業流程,發現新北確實有些差異。有關送醫指引部分,疾管署今年1月1日頒布指引確有隔離期間不得自己行就醫,不過在恩恩4月19日過世後,新北市消防署就更改管制措施為有緊急狀況得自行就醫,隔離通知書也做出調整。
而其實去年6月時內政部消防署就有發函各單位稱3個警急狀況時,應馬上派人前往報案地點、並同步聯絡衛生單位後送,包括恩恩媽報案第一時間就提到的「意識不清」。而在接獲函文後,新北市消防局也在去年7月訂出應變指引,不過問題在於未同步處理放在勤務中心人員桌上的流程圖,所以人員接到後仍依原版流程圖處理,未照應變指引去做。
趙永清指出,聯合國公約也有特別強調,兒童和成人就是不一樣,應該優先照護等。
而監察院的調查意見,首先是衛福部的就醫流程規範先前多是以成人為考量,未考慮兒童的特殊性等,再來是1922防疫專線沒有明確傳達能緊急就醫的訊息,僅叫恩恩爸聯繫119稱狀況緊急,未告知能自行就醫等。
新北市政府的部分,先前明明有修訂應變指引,但未按照指引去辦,而是一直在找衛生單位,加上先前沒有相關經驗,導致花費許多時間。其次,消防局找不到衛生局和衛生所、一直都忙線中、打了緊急電話也不通,應予以改進。其他像是確認報案人個資的電話出現6次等,耗費時間。
至於新北市府推託提供關鍵錄音檔的部分,監委認為恩恩爸絕對有權利要求,新北市府處理草率缺乏正當性;「模擬問案」的部分,因為不影響救災狀況不達糾正的情況,但仍認為處理有失謹慎、造成外界不佳印象。
最後趙永清也總結,恩恩案雖實屬憾事,但作為國內第一例兒童重症死亡個案,也讓國內醫療系統亡羊補牢,修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施。此外,對於受創傷之家屬,也必要給予關懷與支持等。