小熙身上大大小小的傷，來自對工廠安全衛生環境一無所知。入職後，她從未接受過任何教育訓練，連風險較高的太空包包裝工作，都是跟著多她2年資歷的「前輩」邊做邊學。負責此案的中區職業安全衛生中心主任李文進解釋，小熙需要操作輸送帶等機械，至少應有6小時的教育訓練，華夏及生安明顯違反《職業安全衛生訓練教育規則》第17條，雇主對新進勞工或變更工作內容的勞工，應有安全衛生教育訓練，「以一個大公司來講是不應該。」他婉轉地說。
管理缺失 遭重罰停工
小熙並非個案。根據職業安全衛生署公開資料，華夏近7年至少已發生4起嚴重職業災害；且多次違反《職業安全衛生法》（簡稱《職安法》）第6條第1項，在安全衛生設備及措施上，有機械設備或器具引起的危害，而被中區職安中心裁罰。員工教育訓練不足的問題，也不是第一次發生，2016年，華夏便曾因為缺乏員工教育訓練發生職災，該案甚至涉及勞工飲酒後作業。
更久之前的2009年，華夏甚至發生過一起死亡職災，起因於2名現場員工沒做好斷電，導致一名高姓工人被捲入高速混合槽，當場死亡。事發後2名員工被告，但最後華夏與家屬和解，全案緩起訴，因此判決書系統查無資料。
小熙被捲入輸送帶後第9天，中區職安中心前往工廠調查職災並實施職安檢查，再次發現華夏及外包商生安2間公司多處違反職安法規，並處以行政罰。生安因疏於員工教育訓練，及機械檢修未設置針對危害勞工安全的安全設備及設施，違反《職安法》，罰鍰3萬元；交付承攬的華夏則因沒有告知承攬人工作環境危害、安全規定等，擔負雇用共同勞工的工作聯繫及安全衛生指導，違反《職安法》，罰鍰12萬元。
2月18日，中區職安中心前往華夏工廠複查，成果仍差強人意。李文進解釋，小熙發生災害的輸送帶雖已取消自動功能，改成手動啟動，但工廠內其他3條輸送帶捲夾防護還是不足，對生安處以最重的30萬元罰鍰；華夏由於仍未完善承攬管理，被重罰15萬元外，部分產線則被要求停工。
「已經發生災害了，還是沒有改善，所以重罰。」李文進面露無奈，「我們3月14日開第2次復工會議，他們（華夏）管理跟設施還是沒有改善，說都有做，但紀錄沒有帶來。」依法，華夏這樣的大廠必須設有職業安全衛生管理系統 ，照理說職安管理應更嚴謹。
這是否代表中區職安中心過去的職安檢查有缺失？李文進強調，華夏是規模較大、且發生過災害、高風險的工廠，每年多次職安檢查。2018至2021年，他們對華夏共實施7次職安檢查，通知改善項目總計42項。小熙工作的輸送帶，發生意外前他們難以發現問題，「因為輸送帶基本上是正常運作，沒有檢修的話，人是不會上去的，沒有這方面的危害。」他強調職安檢查不可能放水，他從業35年，深知這是份救人的工作，至於為何小熙已經入職1年多、都未曾接受員工訓練，他則解釋：「2019年我們有通知他們改善教育訓練，2020年就沒有（通知）了…（因為）後來他們都有在辦，這位受傷勞工是新進的，可能有些新進的還沒有辦。」
職安檢查 長年缺人力
在有經驗的職安檢查員眼裡，小熙的截肢意外不難預防。年資15年的職安檢查員阿成（化名）看著事發影片憂心地說：「旁邊還有堆高機跑來跑去，又是另個危險，如果她是另外一邊被夾到，被堆高機撞倒，可能就沒命了。」他說，透過教育訓練、加裝防護設備、人車分道，都能降低風險，就算不想花錢更改機械設置，也可以加裝緊急停止裝置或連鎖裝置，「緊急停止裝置只是把按鈕變成一條拉繩，大概幾百元。連鎖裝置或許是架設一個雷射光閘，只要人經過就停，也是幾千元就有了。」即使成本這麼低，他還是碰過不少不願意加裝的雇主，「作業前要檢視功能正不正常，他們（雇主）主要怕麻煩，就在賭啊，賭人家沒事他就贏了，省了這個成本。賭輸了，那就大家來查。」
這場賭局裡，雇主的贏面總是比較大。勞檢人力長年不足、覆蓋率低。目前我國僅有579名職安檢查員，卻有140萬個事業單位。以李文進所在的中區職安中心為例，其負責的製造業、營造業及其他事業單位加起來近7萬間，但全中區僅有54名檢查員。換算下來，一名檢查員要對1.9萬名勞工、負責1,282間事業單位。全年無休，每名檢查員一天要查3間才查得完，還不包含複檢需要改善的違規單位。
「一天基本要求是2個場次，但檢查員一直都不足、都過勞。我每晚10點多走，同仁都還在加班。我們去檢查《勞基法》（規定項目），結果（自己）都違反《勞基法》。 」李文進苦笑，檢查員是不受歡迎的工作，有時處分工廠，還會有人身安全危險，「很多人也認為我們怎麼罰這麼輕？但要處分都要有法律依據，要慎重，不然事業單位會訴願、提告，不管是訴願還是職災調查的作證，我們都要跑法院，一個工廠可以請3個律師，我們要自己準備答辯狀，檢查員有時會覺得，為什麼好像被告？以前有些檢察官、法官對我們檢查員不是很尊重。」
小熙的一隻小腿，掀開了勞檢制度的運作實況。長年協助職災勞工的工殤協會專員賀光卍就直言，勞檢員工作量大，薪資卻不高（約4萬元），「又是爹不疼娘不愛的單位，空有權力，長官卻未必支持，導致勞檢員流動率很高，專業難以累積，但勞檢員需要像調查人員的技術能力，如果找不到魔鬼的細節，怎麼抓得到雇主違法？」
公傷賠償 金額難衡量
政大法學院副教授林良榮也說，以日本為例，勞檢員在培養階段就分為勞動條件檢查（例如工時）、職安檢查，前者需法律專業，後者需理工專業，「在日本，法學部學生的志願除了司法官跟律師，有滿多人想從事勞動檢查，他們稱『勞動基準監督官』，這個職業還被拍成連續劇，這在台灣難以想像，我們不重視勞檢員。」
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