「因腦血管動脈瘤破裂導致腦出血中風，緊急送醫後，醫師說有2種治療方式，一是傳統開顱手術；另一是血管內栓塞術，可以放置傳統線圈，也能使用分流支架，傷口比較小、復原比較快，我選擇了新的治療方式。」56歲的林先生談起5年前的手術，仍印象深刻。
原以為手術順利完成就能鬆一口氣，沒想到治療過程中病況出現變化，醫師又安排進一步處置，整趟住院醫療花費高達99萬元。「年輕時買了實支實付醫療險，以為能派得上用場，卻發現保單理賠跟我想像的完全不一樣。」林先生苦笑。
30萬手術費 保險拒給付
檢視林先生的實支險，住院醫療雜費額度最高50萬元，相關醫材與住院費用全額理賠；然而2次手術所產生約30萬元費用，保險公司卻拒絕給付，原因在於保險公司認定，他接受的並非保單條款定義的「手術」。
台東基督教醫院神經內科主治醫師施昱丞表示，傳統觀念中的手術包含切割、切除、縫合等侵入性醫療行為，但近年許多新興治療方式跳脫這類模式，改以雷射、導管等技術完成。
「新型態治療雖具療效，但未必符合保單條款對手術的定義。」施昱丞指出，林先生接受的治療項目屬於健保222類別（第2部第2編第2章），而非許多保單引用的健保227手術項目，因此產生理賠認定上的差異。
事實上，類似案例愈來愈多，這是因為過去醫療主要依靠醫師執刀，透過切開組織完成治療；如今醫療技術進步，許多疾病能利用導管、機器手臂，甚至基因治療等方式完成。從保險理賠角度來看，因保單條款制定年代較早，導致醫療行為與保單定義出現落差。
舊實支險條款 沒住院不賠
《好險在這裡》總編輯李柏泉指出，這正是台灣醫療保險理賠最大的挑戰之一，「隨著醫療技術的快速進展，不論現在還是未來，恐怕沒有任何一張實支險能夠完全負擔醫療花費。」原因很簡單，醫療科技進步速度遠超過保單修訂速度；過去依靠實支險就能解決所有醫療風險的時代，正逐漸走向終結。
面對這樣的改變，民眾更應該趁現在好好檢視手上實支險保單的內容，「很多人買保單已經超過10年甚至20年，卻從未認真翻閱條款。需要理賠時才發現，原來保障範圍與想像差距甚遠。」李柏泉強調，最重要的部分是看條款如何定義「住院」與「手術」，以及是否提供門診手術保障。
事實上，歷經40多年發展，實支險大致可分成幾種不同類型。最早期商品幾乎都是住院型保單，也就是必須住院才能啟動理賠，即使接受手術，只要沒有住院紀錄，也可能拿不到理賠金。
後來因應醫療型態改變，保險公司陸續開放門診手術給付，部分商品額度與住院相同，部分則設有獨立額度，但往往只有1萬至2萬元。
至於較新一代商品，則開始針對手術給予明確定義，有些依照國際疾病分類ICD認定，有些則直接引用健保227手術項目。雖然這類保單多數涵蓋門診手術，但保障額度普遍不高。
門診手術缺口 新保單補足
李柏泉表示，保險公司也看見醫療科技快速進步帶來的風險，因此近年新商品多把門診手術保額控制在5萬元以內，甚至更低，僅少數提供高額度。面對新趨勢，民眾該如何調整保單規劃？
首先須重新思考保險的角色，若擔心自己無法承受重大醫療風險，遇上像林先生一次醫療近百萬元的情況，或害怕發生大傷大病需長期療養，不如優先強化領到重大傷病卡就理賠的重大傷病險，一次性給付的金額可隨保戶運用。
不過不是每一次生病都能符合重大傷病認定。對於多數常見疾病而言，實支實付醫療險仍是理賠範圍最廣、使用頻率最高的醫療險種。
禾亞保經業務副總陳俐縈表示，如果手上持有的是早期只有住院才賠的實支險，確實可以考慮再補強一張具備門診手術保障的新型商品。
目前市場上願意作為第二張實支險承保的保險公司並不多，新光人壽與台銀人壽是少數選擇。其中，新光人壽「備感依靠」實支險的門診手術額度在市場上相對突出，若規劃住院日額5千元，門診手術保障最高可達10萬元，對於因應未來門診微創手術趨勢具有一定補強效果。
不過該保單有規定搭配主約額度，若以終身壽險為主約，規劃住院日額5千元的實支險，則壽險額度規定要61萬元以上。以40歲女性計算，實支險年繳保費9,527元，壽險年繳保費1萬2,505元，合計2萬2,032元。
添自負額商品 組三層防護
另一方式則是以自負額實支險補強。陳俐縈指出，自從實支險改採損害填補原則，保險公司紛紛推出自負額型商品。這類保單特色在於，醫療費用先由自己負擔一定金額，超過門檻再由保險公司理賠，因此即使已擁有一張實支險，仍有機會再配置第二張保單。
如果想要搭配重大傷病險作為核心保障，形成「重大傷病＋原有實支險＋自負額實支險」的3層防護架構，陳俐縈指出，目前全球人壽的重大傷病險及有自負額的實支險，額度與理賠項目是目前業界較佳方案，價格最親民，理賠項目及額度也較其他業者多。
以全球人壽全心全意自負額實支險為例，購買至4A單位，住院一天理賠1千元、住院醫療雜費40萬元、門診手術3萬元、住院醫療雜費自負額10萬元，40歲女性年繳保費是7,839元。
若加上重大傷病險保額100萬元，主約規劃全球人壽醫卡好重大傷病終身險20萬元，年繳保費8,660元，附約為醫卡讚定期重傷險80萬元、年繳保費6,720元，重大傷病加自負額實支合計2萬3,219元。
